（参考样本）

          （劳动者）：

我单位决定自     年   月   日起解除/终止与你所订立的期限为     年   月   日至     年   月   日        的劳动合同，理由如下：

特此通知。

                                 单位：（盖章）

                                  年   月   日

注：

1.请接此通知后于    年   月    日前到                   

          部门办理解除/终止劳动合同手续。

2.发放经济补偿、医疗补助费、工伤保险待遇：（      元）

⑴无经济补偿、医疗补助费、工伤保险待遇。

⑵实发经济补偿：         元。

⑶实发医疗补助费：         元。

⑷实发工伤保险待遇（一次性工伤医疗补助费和伤残就业补助金）：        元。

（劳动者）签收       

年    月    日

（此一式两份，甲、乙双方各执一份）